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Solicitud de Servicios Internacionales

Se requiere completar todos los espacios que no estén marcados como opcionales.

Información sobre el/la solicitante
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Por favor escriba el primer nombre del solicitante.Por favor escriba el primer nombre del solicitante.
*
Por favor escriba el primer apellido del solicitante.Por favor escriba el primer apellido del solicitante.
*
(opcional)
(opcional)Dirección postal del solicitante: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Dirección postal del solicitante: field is not valid.
(opcional)Ciudad donde reside el solicitante: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Ciudad donde reside el solicitante: field is not valid.
(opcional)Estado o provincia donde vive el solicitante: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Estado o provincia donde vive el solicitante: field is not valid.
(opcional)Código postal del solicitante: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Código postal del solicitante: field is not valid.
Por favor proporcione un número de teléfono válido.
*
Tipo de teléfono principal
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(opcional)Por favor, introduzca un número de fax válido.
Por favor, introduce una dirección de correo electrónico válida.
*
¿En cuál ubicación de Mayo Clinic solicita el paciente la cita?
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Información sobre el paciente
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(opcional)Enter a number.The number in Número en Mayo Clinic: must be at least 0 and no more than 2.147484E+09.
Por favor escriba el tratamiento de cortesía para el paciente.Por favor escriba el tratamiento de cortesía para el paciente.
*
Nombre del paciente (favor de anotar el nombre tal como aparece en el pasaporte):

Por favor escriba el primer nombre del paciente.Por favor escriba el primer nombre del paciente.
*
(opcional)Segundo nombre del paciente: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Segundo nombre del paciente: field is not valid.
Por favor escriba el primer apellido del paciente.Por favor escriba el primer apellido del paciente.
*
(opcional)Por favor escriba cualquier otro nombre usado antes en Mayo Clinic, si aplica. must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Por favor escriba cualquier otro nombre usado antes en Mayo Clinic, si aplica. field is not valid.
*
Por favor escriba la dirección del paciente.Por favor escriba la dirección del paciente.
*
Por favor proporcione un número de teléfono válido.
*
Principal tipo de teléfono:
*
Por favor, introduce una dirección de correo electrónico válida.
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Sexo del paciente:
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Nombre del padre, madre o tutor del paciente: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Nombre del padre, madre o tutor del paciente: field is not valid.
Si el inglés no es la lengua materna, es muy recomendable recurrir a un intérprete de Mayo Clinic. Estos servicios son gratuitos para los pacientes y se ofrecen durante las citas médicas.
*
Por favor seleccione uno.Por favor seleccione uno.
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Información sobre el seguro de salud del paciente
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(opcional)Compañía principal del seguro de salud del paciente: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Compañía principal del seguro de salud del paciente: field is not valid.
(opcional)Número de la poliza o de identificación para el seguro de salud del paciente: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Número de la poliza o de identificación para el seguro de salud del paciente: field is not valid.
(opcional)Nombre del plan del seguro de salud del paciente: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Nombre del plan del seguro de salud del paciente: field is not valid.
(opcional)Nombre de la compañía que administra el seguro en Estados Unidos: must have at least 0 and no more than 256 characters.The value of the Nombre de la compañía que administra el seguro en Estados Unidos: field is not valid.
Problema médico del paciente
La entrada es obligatoria y debe estar limitada a 300 caracteres.
Información sobre la cita
*
 (opcional)

Mayo Clinic Number

Your Mayo Clinic number is a 7, 8 or 9-digit number we assign to you as a new patient prior to your first visit. You can find it near the top of a range of documents, including pre-visit questionnaires, clinical notes, care summaries, and correspondence.

If you do have Mayo paperwork handy, it's often quickest simply to look for it there. Scroll down to see some examples of how the number shows up:

In correspondence:

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In pre-appointment questionnaires

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In medical documents:

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In dismissal summaries:

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In several other kinds of documents:

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